Työterveyshoitajaliiton lausunto sote- ja maakuntalakipaketista

Suomen Työterveyshoitajaliitto toteaa, että lakiesitys sote-uudistuksesta ja maakuntien perustamisesta on parantunut edelliseen esitykseen verrattuna. Esityksen mukaan sote-maakunnilla olisi järjestämisvelvollisuus, joka yhdistää perus- ja eritystason sote-palvelut yhteisen päätöksenteon ja budjetin alle. Lisäksi sote-maakunnalla on vastuu tuottaa tai ohjata ja valvoa palveluiden tuottamista. Tämän pitäisi vähentää nykyistä osaoptimointia ja asiakkaiden pallottelua ja johtaa sotessa palveluketjujen ja -polkujen parantumiseen. Suurin puute lakiesityksessä on työterveyshuollon sivuuttaminen. Sote-maakuntia tulisi velvoittaa työterveyshuollon toiminnallisesta integroimisesta muuhun sotekenttään.

Sote-maakunnat, yhteistyöalueet ja neuvottelukunta

Lakiesityksen tavoitteet ovat hyvät ja on oikeansuuntaista, että järjestämisvelvollisuus keskitetään noin kahdeltasadalta kunnalta suurimpiin kokonaisuuksiin. 22 sote-maakuntaa on kuitenkin liikaa, jotta tasavertaiset palvelut saataisiin turvattua.

Tulevassa Uudenmaan ratkaisussa maakuntien ja Helsingin on tarkoitus vastata perusterveydenhuollosta, sosiaalipalveluista ja osasta erikoissairaanhoitoa. Husin tehtäväksi jäisi osa erikoissairaanhoidosta. Uudellamaalla palveluiden yhteensovittaminen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä jää siis vajaaksi, toisin kuin muualla maassa. Jos palvelua tuotetaan eri tavalla, on vaikea vertailla sen tuloksia tavoitteisiin nähden maakuntien välillä.

Jää epäselväksi pystyvätkö viisi ylipistosairaaloiden ympärille rakentuvaa yhteistyöaluetta takaamaan tasapuoliset palvelut myös syrjäseuduilla. Yhteistyöalueiden tekemän sopimuksen perusteella pyritään varmistumaan siitä, että parasta käytettävissä olevaa tutkittua tietoa käytettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluketjujen ja asiakkaan palvelupolkujen suunnittelemiseksi. Lakiesitysten merkittävin puute on se, että laista puuttuu vaatimus integroida työterveyshuolto toiminnallisesti muihin sote-palveluihin.

Lakiesityksen mukaan Sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta tukisi sosiaali- ja terveysministeriötä sote-maakuntien vuorovaikutteisessa ohjauksessa ja toimisi sote-maakuntien yhteisenä kanavana tehdä ehdotuksia sosiaali- ja terveysministeriölle. Tämä kuulostaa tarpeelliselta ja järkevältä. Neuvottelukunnan työn yhteen sovittaminen valtiovarainministeriön yhteyteen perustettavan sote-maakuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunnan sekä sisäministeriön yhteyteen perustettavan pelastustoimen neuvottelukunnan kanssa kuulostaa jo hankalalta kokonaisuudelta hallinnoida.
 
Järjestämisvastuu

Lakiesityksessä on hyvää se, että sote-maakunnat voivat vapaasti sopia järjestämisvastuun jakamisesta. Hyvää on myös se, että järjestämisvastuussa olevalla sote-maakunnalla säilyy rahoitusvastuu ja valvontavastuu, vaikka järjestämisvastuun hoidettaisiinkin yhteistoiminnassa toisen sote-maakunnan kanssa. Lakiesitys on varsin ylätasolla ja jää epäselväksi, miten asiakastason palveluintegraatio varmistetaan. Lakiesityksen materiaalissa nostetaankin haasteeksi, miten monialaista palvelujen yhteensovittamista tarvitsevan asiakkaan asiakaspolulla tapahtuu tunnistamisen jälkeen ja miten vaikuttavasti yhteensovittaminen onnistuu sosiaali- ja terveyspalvelujen asiantuntijoiden toimesta ja eri palvelujen välillä. Erityisen haastavaa palveluintegraation toteutuminen on niissä tilanteissa, joissa jokin osa palvelusta järjestettäisiin muun maakunnan toimesta tai sen tuottaisi yksityinen palvelun tuottaja.

Tuottaminen

Näemme hyväksi, että sote-maakunta voi tuottaa palvelut itse, sopia tuottamisesta yhteistoiminnassa toisen sote-maakunnan kanssa, perustaa tai olla osakkaana osakeyhtiössä tai muussa yksityisoikeudellisessa yhteisössä tai hankkia palvelun valtiolta, kunnalta tai muulta julkisyhteisöltä tai yksityiseltä palvelujen tuottajalta.

Esityksen mukaan sote-maakunta ei voisi ulkoistaa laajoja alueellisia tai toiminnallisia kokonaisuuksia. Näemme järkeväksi sen, että laajamittaiset ulkoistukset eivät ole mahdollisia. Tuottamiseen liittyen lakiesityksen tuottamisen puute on se, että palvelusetelin käyttöön liittyvä säätely puuttuu.

Toiminnan käynnistyessä sote-maakunnille siirtyy sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvää yhtiömuotoista toimintaa. Esityksen mukaan sote-maakunta voisi alueellaan harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa, joka ei saa vaarantaa sote-maakunnan lakisääteisten tehtävien hoitamista. On epäselvää missä määrin sote-maakunnat voivat toteuttaa matalariskistä liiketoimintaa.

Rahoitus

Esityksen mukaan sote-maakunta saisi tehtäväänsä varten rahoituksen pääosin valtiolta sekä osaksi asiakasmaksuina ja toimintatuloina. Sote-maakunnan itsenäinen päätösvalta valtion rahoituksen käytössä on hyvä asia.

Terveydenhuollon kustannukset koostuvat lakiesityksen mukaan erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollon avohoidosta, suun terveydenhuollosta ja perusterveydenhuollon vuodeosastohoidosta. Lakiesitys ei tuo esille, miten sote-maakunnan omistama työterveyshuolto rahoitetaan.

Sote-maakuntien rahoituksen riittävyyttä on tarkoitus arvioida vuosittaisessa neuvottelu- ja ohjausprosessissa. Sote-maakunnan lisärahoituksen myöntäminen perustuisi sote-maakunnan omaan hakemukseen tai valtiovarainministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön tai sisäministeriön tekemään aloitteeseen. Jää epäselväksi kenellä on valta päättää mihin rahaa myönnetään. Lakiesityksestä ei käy ilmi, miten lisärahoituksen myöntäminen toteutetaan.

Lakiesitys tarjoaa kustannuksen kasvun hillintään lääkkeeksi THL:n SOME-mallia. Epäilemme että tämä ei riitä kustannusten kasvun hillitsemiseksi.

Työterveyshuolto

THL:n Asiantuntija-arvion mukaan työterveyshuollon rooli työikäisten perusterveydenhuollon palvelujen tarjoajana on merkittävä. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Lakiesitys sivuuttaa täysin n. 1,8 miljoonaa palkansaajaa, joista monien pääasiallinen terveydenhuoltopalveluiden tuottaja on työterveyshuolto. 

Lakiesityksen mukaan kuntien työterveyshuollon työntekijät siirtyvät sote-maakuntiin, koska velvollisuus järjestää työterveyshuoltoa terveydenhuoltolain 18 §:n nojalla siirtyisi uudistuksessa kunnilta sote-maakunnille. Mikäli kunta omistaa yhtiön, joka järjestää kuntien vastuulla terveydenhuoltolain 18 §:n nojalla olevat työterveydenhuollon palvelut, myös tällaisen yhtiön osakkeet ja siten myös yhtiön työntekijät siirtyisivät uudistuksessa kunnista sote-maakuntiin. Mikäli kunnassa kuitenkin olisi työntekijöitä, joiden pääasiallisena työtehtävänä on työterveyshuollon palvelujen tarjoaminen kunnan omille työntekijöille, työntekijät eivät esitysluonnoksen nojalla siirtyisi sote-maakuntiin.

Lakiesityksestä ei käy ilmi, miten työterveyshuollon kokonaisuutta sote-maakunnissa hallinnoidaan. Lisäksi on hankalaa, jos kunnille jää oma työterveyshuolto irralliseksi toiminnoksi suhteessa muuhun sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Riskinä on, että kunnat ulkoistavat lakisääteisen työterveyshuollon ja työterveyshuolto ajautuu yhä enemmän erilleen julkisrahoitteisista sote-palveluista.

Henkilöstö

Henkilöstön siirtyminen kunnista sote-maakuntiin liikkeen luovutuksella on asianmukaista ja varmistaa työsuhteen ehtojen säilymisen.

Sote-maakuntien lisääminen Kevan lakisääteisiin jäsenyhteisöihin on tarpeellinen ehdotus, jotta saadaan turvattua maakuntien palvelukseen siirtyvän henkilöstön mahdollinen lisäeläketurva ja alempien eläkeikien säilyminen sekä Kevan jäsenyhteisöjen rahoittaman eläkejärjestelmän rahoituksen kestävyys.

Lakiesityksen 57 § henkilöstön ammattitaidon ylläpidosta on erittäin tärkeää. Hyvä että sote-maakuntaa velvoitetaan huolehtimaan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön (mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta sote-maakunta hankkii palveluja) riittävään  täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen rahoitusvastuu on tarpeen olla työnantajalla myös silloin kun palveluja ostetaan yksityiseltä palveluntuottajalta. Pykälään olisi tarpeen lisätä viittaus STM:n asetukseen, jotta täydennyskulutuksen riittävä määrä tulee selväksi.
 

Kunnille jäävät velvoitteet

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain 6 §:ssä säädettäisiin sellaisista kuntien hyvin-voinnin ja terveyden edistämisen tehtävistä, joiden kustannukset otettaisiin valtionosuudessa huomioon.

Sote-järjestämislain 6 §:n mukaan kunnan on edistäessään asukkaittensa hyvinvointia kuntalain (410/2015) 1 §:n mukaisesti seurattava asukkaittensa elinoloja, hyvinvointia ja terveyttä sekä niihin vaikuttavia tekijöitä alueittain ja väestöryhmittäin. Kuntalaisten hyvinvoinnista ja terveydestä sekä toteutetuista toimenpiteistä on raportoitava kunnanvaltuustolle vuosittain. Lisäksi valtuustolle on kerran valtuustokaudessa valmisteltava ja julkaistava hyvinvointikertomus ja -suunnitelma. Kunnan on strategisessa suunnittelussaan asetettava hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle tavoitteet. Lisäksi sen tulee määritellä tavoitteita tukevat toimenpiteet. Edellä määritellyt tehtävät on tärkeää saumata sote-maakunnassa tuotettaviin palveluihin. Olisi tärkeää varmistaa, että hyvinvointi- ja terveyden edistämistoiminta toteutuu kunnissa yhdenmukaisin perustein. Lakimuutoksen tulisi antaa esitys myös hyvinvointi- ja terveyden edistämistoiminnan rahoitukseen.

Suomen Työterveyshoitajaliitto ry
 

Pilvi Österman                                                    Eve Becker
Puheenjohtaja                                                    Järjestöpäällikkö